参加受付フォーム

高遠シンポジウムのご参加は、下記フォームをご利用ください。

受付後、担当者より確認のご連絡をさせていただきます。
お申し込み後、数日経過しても連絡がない場合は、お手数ではございますが 【TEL】 052-238-1904、 又は 【e-mail】 takato@mbl.co.jpまでお問い合わせください。

  • ※当ページではプライバシー保護の為、SSL暗号化通信を使用しています。
  • ※個人情報の取り扱いについては、 セキュリティ&プライバシーをご確認ください。

【必須】と記載されている項目は、入力必須項目です。 英数のみ半角、それ以外は全角入力でお願いいたします。

シンポジウム名 【第29回】高遠・分子細胞生物学シンポジウム
氏名 【必須】 姓   名 
ふりがな 【必須】 せい   めい 
性別         ※宿泊ご希望の方は、必ず選択をお願いいたします。
所属(勤務先/大学) 【必須】
所属(部署/学部)
役職
ご連絡先住所 【必須】      

電話番号 【必須】  ご入力例:000-XXXX-XXXX
内線番号
FAX番号  ご入力例:000-XXXX-XXXX
メールアドレス 【必須】
※半角英数字
※携帯メールアドレス不可
メールアドレス(確認用)
【必須】

参加形態 【必須】      
ポスター発表 ポスター発表者は公正・厳正に選考させていただきます。
ポスター発表を希望される方には、事務局より後日詳細をご案内させていただきます。
     
MBL資料送付 シンポジウムへの参加をお申込みいただいた方に、MBLより製品情報などの資料を送付しております。
ご不用の際はチェックをお願いします。
  
その他 ご希望・ご意見

受付後、担当者より確認のご連絡をさせていただきます。

【お問い合わせ先】
株式会社 医学生物学研究所 高遠シンポジウム事務局
〒460-0008 名古屋市中区栄四丁目5番3号 KDX名古屋栄ビル10階

TEL/052-238-1904(受付時間:月~金 9:00~17:00 ※年末年始・祝日を除く)
FAX/052-238-1441

このページの先頭へ戻る